老年性白内障
【概述】

    老年性白内障是后天性白内障中最常见的一种,多发生在40~50岁以上的老人。晶状体本身逐渐混浊,而全身和局部未查出明显病因者。常为双侧发病,可先后或同时发生,从发病到成熟可历时数月至数年。根据混浊发生的部位,老年性白内障可分为二类:核性及皮质性。皮质性分为周边皮质型及后囊性皮质型两种。

    【治疗措施】

    一、药物治疗

    多用于白内障早期或未完全成熟时,以期延缓其发展或提高视力。从临床观察来看,绝大部分药物对已混浊的晶体尚无明显疗效。在对晶状体的生物化学研究的基础上,这些药物可以在晶状体上皮细胞内促进烟酰胺、单核苷酸和核甘—磷酸代谢,以阻止白内障的形成;或者保护晶状体蛋白质的SH基,以防止晶状体蛋白质变性,或补充大量维生素C、无机盐(如钾、钠、钙等)以防止晶状体化学成分改变。目前可试用以下药物。

    ㈠谷胱甘肽(glutathione,GSH)

    为谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸组成的三肽,还原型为GSH;氧化型为GSSG,由于还原型GSH的SH基能参与体内氧化还原反应,并兼解毒以及若干重要酶系统的赋活作用。故对维持晶状体的正常代谢十分重要。1966年小口等人首先用GSH治疗老年性白内障获良效。

    1.主要药理

    ⑴GSH能维持岛晶状体透明性。

    ⑵GSH的SH基可维持一些酶活性。

    ⑶有阻止可溶性蛋白质变成不溶性蛋白。

    ⑷晶状体混浊与酪氨酸等代谢异常形成醌体有关。SH基可阻止醌体形成。

    2.用法:100mg,肌肉注射,隔日一次。4%溶液点眼,每日4~6次。

    ㈡α-硫基丙酰苷氨酸(α-mercaptopro-pionylglycine,简称Thiola)

    是一种与GSH结构相似的SH基因化合物,有很强的还原作用,可维持晶状体的透明度,阻止和逆转晶状体混浊的病理过程。

    用法:①口服,每次1~2片,每日三次。②点眼:6~10次/日。

    ㈢catalin(白内障眼药水)

    本品为1-羟-吡啶,是等醛糖还原酶抑制剂。

    据获野周之证明,老年性白内障色氨酸代谢异常,代谢异常产物醌亚酸可致白内障。

    本品注射及点眼和口服,对外伤性、并发性、老年性白内障均可试用。

    ㈣phacolysin(晶体溶解素)

    本品为5-12二氢氮杂戊省二磺酸钠。易通过组织进入晶体体内,对晶体可溶蛋白有极强的亲和性,防止醌类物质使晶状体氧化变性乃至混浊,且能激活房水中蛋白水解酶,促使晶状体已混浊变性蛋白质分解吸收。本品有氧化还原作用,可促进晶状体及整个眼球组织的新陈代谢,以防止白内障的发展。

    本品为局部点眼剂,每日3~5次点眼。

    ㈤仙诺灵

    本品主要成分是小牛晶状体蛋白素10mg、维生素C5mg、维生素B20.2mg、碘化钾0.1mg、士的宁0.01mg。

    用法:每日三次,每次饭前舌下含化1生。

    ㈥利明眼药水

    含碘化钾、碘化钠和维生素B1、C等药物制成的点眼剂。每日点3~5次。

    ㈦腮腺素

    对晶体囊的异常通透性有调整作用,主要用于老年性白内障。

    用法:腮腺素3mg肌肉注射,每周二次。或0.2mg结膜下注射;10~12mg每日2~3次口服。

    ㈧甲状腺素

    可促进氨基酸合成蛋白质,可使晶状体透明。可用本品0.02%溶液点眼每日2~3次。

    ㈨其他

    全身使用维生素C、B2、E等。

    ㈩中药治疗

    如磁珠丸、石解夜光丸等内服。

    二、手术治疗

    1.白内障针吸术。

    2.白内障囊外摘出术。

    3.白内障囊内摘出术。

    4.白内障针拨术。

    【病因学】

    老年性退行性变:老年性的营养失调,新陈代谢障碍,老年性过度调节晶状体退行变与毛发变白,皮肤皱纹发生肌理相似。

    【病理改变】

    引起晶体混浊的因素有二:①晶体纤维吸收水分发生膨胀;②晶体囊膜上皮细胞在形态及性质上发生改变。

    在老年性白内障时,先在晶体核及皮质间开始。初为晶体纤维间出现狭长裂隙及空泡,继之晶体纤维本身肿胀,改变体积,发生混浊如细沙状。由上皮细胞演变成的晶体纤维高度肿胀而变成一个大泡,内中有一核,此称为泡状细胞。这种纤维最后变性,形成许多大小不等球体称髓磷脂小球,即马氏小球 (Morgagnisgloules)。囊膜上皮细胞失去正常排列,部分消失及增生,晚期皮质内变性物质失去水份致晶体缩小。临床上见囊膜上白色斑,为部分囊膜上皮的增生。

    【临床表现】

    ㈠临床表现

    混浊首先出现于晶体的皮质层,进而发展至全部。在混浊尚未出现以前,晶体的纤维小板水挤开透明的裂隙称为水化现象。其中包括透明的小水泡,纤维板向心性分离及辐射状之纵行水裂,可视为本症的早期表现。

    ㈡临床分期

    1.初发期(incipinent stage):灰白色混浊多先在晶状体赤道闻皮质深部出现,呈楔形,作辐射状排列,当混浊未波及瞳孔区时视力多无明显影响。

    2.膨胀期又称进展期(developmetal stage):楔状混浊渐赂中央进行,晶体其它部分也出现厚薄不一,形成多异的混浊区。皮质层因水分增加,使晶体处于膨胀状态。此时前房变浅,晶体表现常有均匀之纹理,呈丝状光泽。因前囊下仍有一层透明皮质,斜照时,可见虹膜投影响。此期对具有青光眼素质有可能导致青光眼作发。这时视力减退已明显,并日渐加重。

    3.成熟期(immature stage):经过数月或数年,晶体内含的过多水分又逐渐消退,膨胀现象消失。晶体全部混浊,虹膜阴影消失。此期手术较理想。

    4.过熟期(hypermatue stage):成熟期阶段长短不定。若过久,水分吸收,晶体的星形纹失去,变成一致的灰白色,或在灰白色混浊上显有不规则的小白点。晶体纤维液化呈乳液体,棕黄色晶体核沉于下方,此即Morgagnian白内障。

    前囊膜松驰形成皱折、且囊膜可变厚而不透明。同时前房加深,虹膜震颤,晶体核随眼球摆动,可使囊膜破裂,晶体脱位,继发青光眼,同时亦可使玻璃体液化,给白内障手术造成困难。近年来设备及手术方法改进,无论膨胀期或过熟期均可获满意的手术效果。

    【辅助检查】

    了解晶体全貌,充分散瞳后在暗室内进行检查。具体方法如下:

    1.焦点照明检查法:用灯光直接照射,看晶体有无混浊及脱位。

    2.虹膜投影法:以细光呈45º自瞳孔缘斜行投射至晶体,如晶体混浊位于核心部,在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区,混浊越重阴影越窄。如晶体全部混浊则新月状阴影完全消失。

    3.检眼镜彻照法:将光线投入瞳孔区内,正常时可见均匀之红影,如晶体或屈光间质混浊,则可见红影中有黑点或黑块,检查时可令患者转动眼球,看黑影移动与否,以了解混浊之部位。

    4.裂隙灯检查法:以裂隙灯作光学切面检查,从前至后,可见许多明暗相间的层次结构,代表着不同时期的晶状体核,各层次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎后表面较为清晰。
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Julia Chen

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