Julia Chen

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（四）免疫反應調節異常

       
抑制性T細胞（Ts）對自身反應性B細胞（即所謂“禁株”）有抑制作用。當抑制性T細胞調節功能明顯降低時，則可有多量自身抗體形成，而導致自身免疫病。例如系統性紅斑狼瘡患者常有Ts細胞明顯減少，體內有多種自身抗體產生。

〔西醫學基礎：病理學：免疫〕

（適用於本院推拿專業，也可作為針灸專業與中藥專業等有關專業的參考）

病理學：

免疫功能異常和免疫性疾病

本院教授：包克新中醫師主講

第十章 免疫功能異常和免疫性疾病

       
免疫反應是機體在進化過程中所獲得的識別和排 斥非已抗原物質的一種重要生理功能。機體通過產生有免疫反應性的細胞和抗體，抵抗病原微生物的侵襲（防禦感染）、清除衰老和損傷的自身細胞（自穩功能）及
監視消除體內突變細胞（免疫監視），以維持機體內環境的相對恆定。中醫學認為“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，強調了機體免疫功能對維持人體健康的重要意義。中醫治則中的
“扶正固本”也是提高機體免疫功能的具體治療措施。近年研究已證明，很多中草藥以及針灸、氣功等療法，都有提高機體免疫功能的作用。

       
在病理情況下，免疫係統功能發生變化，可導致生理功能紊亂和組織損傷而發生疾病。

       
當機體免疫功能低下或缺損時，易發生反復感染性疾病；當免疫反應過強時，則可引起過敏或變態反應性疾病。當免疫自穩功能紊亂時，常可導致自身免疫性疾病；免疫監視功能削弱時，機體則易發生惡性腫瘤。由於免疫反應異常引起組織損害而發生的疾病，稱為免疫性疾病（immune
disease）。本章著重介紹自身免疫性疾病和免疫缺陷病。

第一節 自身免疫性疾病

       
機體免疫系統在正常情況下，具有識別“自己”和“非己”的能力，對自身的組織成分不產生免疫反應。當機體免疫系統對自身組織成分產生免疫反應，即出現自身抗體或致敏淋巴細胞時，稱為自身免疫反應（autoimmunity）。但它不一定都是病理現象，因為正常人血清內也存在少量自身抗體，它可協助機體消除衰老或損傷的細胞，不斷除舊更新，故具有一定的生理意義。當自身免疫反應過強和持續時間過久時，可導致組織器官的免疫性損傷而引起疾病，稱為自身免疫性疾病（autoimmune
disease）。必須指出，受損或抗原性發生改變的組織可激發自身抗體的產生，如心肌缺血性壞死後可激發心肌自身抗體形成，但此種抗體並無致病作用，僅是一種繼發性免疫反應。因此，必須在排除繼發性免疫反應之後，才能確定為自身免疫性疾病。

       
一、自身免疫病的發病機制

       
自身免疫病的發病機制甚為複雜，可能與下列因素有關：

       
（一）“隱蔽”抗原釋放入血

       
機體的某些組織或成分如眼球晶狀體、葡萄膜、 精子、腦脊髓等，由於處於特殊的解剖部位而未與免疫系統接觸或在個體發育早期尚未出現，故未形成免疫耐受。當感染或外傷時，這些隱蔽抗原進入血流而與免疫
活性細胞接觸，即可引起自身免疫反應。臨床上因眼外傷引起的交感性眼炎或睪丸外傷後引起的睪丸炎即為典型例子。

       
（二）自身組織的抗原性發生改變

       
自身組織在物理因素（如燒傷、射線照射等）、 化學因素（如藥物）、生物因素（如細菌、病毒）等的作用下，其結構和性質發生改變；或由於外來的半抗原與組織抗原結合而形成復合抗原，皆可激發產生自身抗
體或致敏淋巴細胞，而產生自身免疫反應。例如抗高血壓藥物甲基多巴與紅細胞膜上的Rh抗原結合，可激發產生抗紅細胞抗體，而導致溶血性貧血。又如病毒等感染可使機體產生IgG並進一步使之發生變性，而暴露新的抗原決定簇，從而激發抗IgG自身抗體產生，如類風濕因子的形成可導致類風濕性關節炎。

       
（三）外來抗原與自身組織有交叉反應

       
有些病原微生物與人體內某些組織具有共同的抗原成分，當它們侵入人體內刺激機體產生免疫應答時，同時也對與其具有共同抗原成分的自身組織產生交叉免疫反應，從而引起免疫性損傷。例如A族溶血性鏈球菌細胞壁的M蛋
白與人體心肌纖維的肌膜有共同的抗原成分，鏈球菌感染後，機體產生的抗鏈球菌抗體可與心肌纖維發生交叉反應而引起風濕性心肌炎。又如，人的結腸粘膜上皮細 胞與大腸桿菌Ｏ１４型含有共同的脂多糖抗原成分，當Ｏ１４型大腸桿菌進入人體血液後，刺激機體產生致敏淋巴細胞可與自身的結腸粘膜起交叉反應，而導致潰瘍
性結腸炎發生。

       
（四）免疫反應調節異常

       
抑制性T細胞（Ts）對自身反應性B細胞（即所謂“禁株”）有抑制作用。當抑制性T細胞調節功能明顯降低時，則可有多量自身抗體形成，而導致自身免疫病。例如系統性紅斑狼瘡患者常有Ts細胞明顯減少，體內有多種自身抗體產生。

       
（五）遺傳因素

       
很多自身免疫病如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、重症肌無力等皆有家族史。近年來研究發現，有些自身免疫病與組織相容性抗原（HLA）系統的DR抗原有一定聯係。

       
二、自身免疫病引起組織損傷的機制

       
主要有下列三種途徑：

       
１．自身抗體對細胞膜表面抗原的作用   有下列三種方式：

       
（１）自身抗體與細胞膜表面抗原直接結合，激活補體系統而引起細胞的破壞或溶解（II型變態反應），例如自身免疫性溶血性貧血。

       
（２）自身抗體首先以其Fab段結合於細胞膜表面，再以其Fc段與效應細胞（K細胞）結合，通過這種橋聯方式使效應細胞殺傷靶細胞，即抗體依賴性細胞細胞毒作用（ADCC）。

       
例如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本病）即為通過抗甲狀腺球蛋白抗體與K細胞的共同作用而引起甲狀腺上皮細胞的損傷。

       
（３）自身抗體刺激或阻斷細胞表面受體的功能，例如甲狀腺功能亢進時的甲狀腺素產生過多是由於甲狀腺刺激性抗體（TSI）結合於甲狀腺上皮細胞表面的TSH（促甲狀腺激素）受體所致。又如重症肌無力的發生，是由於抗乙珗膽鹼受體的抗體封閉了骨胳肌運動終板突觸後膜的乙珗膽鹼受體，使乙珗膽鹼傳遞困難而致肌肉收縮無力。

       
２．自身抗體與血液循環中的抗原結合形成循環免疫復合物   循環免疫復合物經血流而在腎小球及其他血管壁沉積，激活補體，在局部造成炎症性損傷（III型變態反應）。例如腎小球腎炎、類風濕性關節炎等病變。

       
３．致敏T淋巴細胞對自身組織的損傷   T淋巴細胞可釋放多種淋巴因子而造成組織細胞損傷（IV型變態反應）。例如潰瘍性結腸炎及慢性活動性肝炎時皆有T淋巴細胞的參與。

       
三、自身免疫病的基本特徵

       
（１）血液中可檢出高滴度的自身抗體或與自身組織成分起反應的致敏T淋巴細胞。各種自身抗體在不同自身免疫病中常出現交叉重疊現象。

       
（２）特定組織器官出現病理性損傷和功能障礙，此與自身抗體或致敏T淋巴細胞作用的抗原所在部位密切有關。

       
（３）目前已知人類自身免疫病有數十種之多，僅少數可找到某些誘發因素，而大多數自身免疫病的原發病因尚不清楚。

       
（４）病程呈反復發作和遷延不癒，好發於女性，常有遺傳傾向性。

       
（５）目前尚無滿意的治療方法，中藥、針灸、氣功等療法有一定療效。

       
四、自身免疫病的分類

       
一般分為兩大類：? 器官特異性自身免疫病：病變限於某一特定器官，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、慢性活動性肝炎等。? 係統性自身免疫病：病變累及多個器官，如係統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等。自身免疫病的類型見下表（表１０－１）。

表１０－１ 自身免疫病的類型

 

       
五、常見的自身免疫性疾病

       
（一）係統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE） 多見於青年婦女，有遺傳傾向。表現為發熱、面部蝶形紅斑、以及關節、腎、肝、心血細胞等多器官損害，病程遷延反復，預後不良，本病的病因和發病機制不明，
一般認為與遺傳基因素及免疫功能紊亂有關。有人發現患者腎活檢組織中有副粘液病毒顆粒及病毒樣包含體。此外，某些藥物（如井苯噠秦、普魯卡因珗胺等）長期 服用可引起SLE樣反應。目前認為：遺傳素質及外界因素（病毒、藥物等）可引起免疫係統功能紊亂，使Ts功能下降，B細胞活動亢進，導致體內產生多種自身抗體，如抗核抗體、抗血細胞抗體、抗血凝因子抗體等。其中最重要者為抗核抗體（包括抗DNA抗體、抗RNA抗體、抗組蛋白抗體），可攻擊細胞核，使其碎裂崩解而形成游離的染色均勻的小體，稱為LE小體。在HE染色切片中呈紫紅色或紫色，又稱為蘇木素小體。它對中性白細胞和巨噬細胞有很強的趨化性，可被其吞噬於胞漿中，並將細胞核擠在一旁，稱為狼瘡細胞（LE細胞）。

       
SLE的病理變化，主要表現為兩類免疫性損傷：

       
１．免疫復合物的沉積（III型變態反應） 主要為DNA-抗DNA免 疫復合物所致的血管和腎小球病變。全身小動脈及細動脈壁可發生纖維素樣壞死，慢性期時血管壁可發生纖維化及血管周圍炎性細胞浸潤。腎小球的病變極為突出，
可有毛細血管袢壞死、內皮下沉積物、膜性病變或新月體形成，表現為血尿、蛋白尿及腎病綜合徵，稱為狼瘡性腎炎，常可導致腎功能衰竭。心臟可發生非細菌性龐 贅性心內膜炎。皮膚病變處於表皮及真皮交界可見IgM、IgG及C3的沉積，形成顆粒狀或團塊狀的熒光帶，稱為“狼瘡帶”。

       
２．特異性自身抗體如抗紅細胞、白細胞和血小板抗體 經II型變態反應導致相應細胞的破壞和溶解，引起溶血性貧血、白細胞減少症和血小板減少性紫癜。

       
（二）類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）

       
多發生於中年，女性多見，約為男性的2~3倍。 病變主要在關節，呈多發性及對稱性。關節病變的特點為：早期為急性滑膜炎，滑膜充血、水腫，有纖維素滲出。後期表現為滑膜細胞增生，大量淋巴細胞、漿細胞
及巨噬細胞浸潤，同時有肉芽組織增生，使滑膜不規則增厚，呈多數小絨毛狀突起伸向關節腔，並向軟骨邊緣部擴展而形成血管翳（pannus）， 使該處軟骨發生小灶性壞死，導致關節疼痛。由於病變持久性反復發作，有多量瘢痕組織形成，可引起關節畸形和強直。此外，全身其他器官和組織也可受累，包括
皮下結節、急性壞死性動脈炎、心肌炎、心外膜炎及淋巴結腫大等。本病的病因不明，可能是感染因子（如病毒、支原體等）進入人體後，其所含成分與滑膜細胞結 合而改變其抗原性成為自身抗原，刺激機體免疫係統產生抗體（lgG）。同時進一步使IgG分子的Fc片段結構發生改變，這種變性IgG又激發另一種抗體（IgM）產生，即類風濕因子（rheumatoid
factor, RF），在患者血清中可檢出（陽性率達85％?95％）。RF可與變性IgG反 應形成免疫復合物，沉積於滑膜內，激活補體係統，釋放炎症介質，吸引中性白細胞和巨噬細胞滲出，對免疫復合物進行吞噬，繼而釋放溶黴體黴，導致滑膜細胞壞
死和關節軟骨破壞。同時，免疫復合物也可在皮下組織、血管壁、心肌等處沉積，形成多發性病變。此外，滑膜炎性浸潤細胞中除B淋巴細胞和漿細胞外，尚有大量T淋巴細胞，且關節滑液中還可測到各種淋巴因子。因此，細胞免疫亦參與本病的發病機制。此外，遺傳因素也有重要意義。

       
（三）口眼乾燥綜合徵（Sjogren syndrome）

       
多見於女性患者，可單獨存在，也可與類風濕性關節炎、SLE同 時存在。病變主要累及液腺及淚腺，其他外分泌腺如呼吸、消化道腺體也可受累。唾液腺及淚腺早期呈腺管周圍炎，有多量淋巴細胞及漿細胞浸潤。晚期則腺泡萎縮
及纖維化，為脂肪組織所取代。由於唾液腺的破壞可引起口腔乾燥及潰瘍形成，由於淚腺的破壞可導致角膜上皮乾燥及潰瘍，呼吸道受累可引起繼發性喉炎、支氣管 炎及肺炎。患者晚期由於腎小管損害而發生腎小管性酸中毒，並可伴腎小管間質性腎炎。病變表現為腎間質中有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，腎小管萎縮及纖維化。
本病發病機制不明，患者有B細胞功能亢進，表現為多克隆高球蛋白血症和類風濕因子、抗核抗體等自身抗體陽性，近年來提出SS-A及SS-B抗體是對本病診斷的重要標志。

第二節 免疫缺陷病

       
免疫缺陷病（immune deficiency disease）是由於免疫係統功能低下或缺乏而引起的疾病，由於遺傳因素所致免疫係統發育不全面引起的免疫缺陷病，稱為原發性免疫缺陷病；繼發於某些疾病或長期接受免疫抑制劑、放療、化療而引起的免疫缺陷病，稱為繼發性免疫缺陷病。臨床上以後者較為常見。

       
一、原發性免疫缺陷病

       
（一）原發性免疫缺陷病的發生與類型

       
在個體的免疫係統發育過程中任何一個環節發生障礙，都可引起相應的免疫缺陷病（圖10-1）（略）：

       
其類型有：

       
１．細胞免疫缺陷 如先天性無胸腺症、T細胞免疫功能缺陷。

       
２．體液免疫缺陷 如先天性丙種球蛋白缺乏症、孤立性IgA缺乏症。

       
３．細胞－體液聯合免疫缺陷 如重症聯合型免疫缺陷病。

       
４．粒細胞缺陷 如慢性肉芽腫病。

       
(二)原發性免疫缺陷病舉例

       
１．先天性無胸腺症（Di George綜合徵） 由於胚胎早期第三、四咽囊發育障礙，導致胸腺和甲狀旁腺缺如。其主要特徵有：? 反復的病毒及某些胞內菌（如結核菌）和真菌感染。?
低血鈣症和新生兒手足搐搦症。? 細胞免疫功能嚴重缺陷，血中淋巴細胞總數低於1x109/L（正常值為2X109/L），T細胞缺如，全為B細胞。B細胞之抗體形成能力有所降低。?
皮膚遲發型超敏反應呈陰性，接種牛痘、卡介苗等減毒活疫苗時，可引起嚴重性全身性病變。

       
２．先天性丙種球蛋白缺乏症（Bruton型） 由於骨髓內前B細胞發育停滯，以致不能合成免疫球蛋白而發生本病。其主要特徵有：? 為性聯遺傳，基因缺陷在X染色體上。男性只有一個有缺陷的X染色體，故本病主要發生於男嬰。女性有兩個X染色體，往往有一個是正常的，故呈隱性遺傳。?
反復發生嚴重的細菌感染。? 淋巴結皮質無生發中心，血清中免疫球蛋白含量很低或缺乏。? 胸腺正常，細胞免疫正常。

       
３．重症聯合型免疫缺陷病（Swiss型） 為細胞免疫和體液免疫同時有嚴重缺陷，其主要特徵有：? 胸腺發育不良，淋巴結、脾、扁桃體及闌尾中無淋巴組織可見。? 血中淋巴細胞極少，T細胞缺如。?
血清中免疫球蛋白含量極低。? 常發生各種微生物的嚴重感染而引起敗血症。

       
４﹒慢性肉芽腫病 由於吞噬細胞缺乏各種消化病原體的黴而喪失殺滅病原體的能力，因而發生反復感染且經久不癒。表現為肝脾及淋巴結腫大，全身廣泛散布慢性化膿性肉芽腫。是一種X染色體隱性遺傳性疾病。

       
二、繼發性免疫缺陷病

       
許多疾病能引起繼發性免疫缺陷病，可發生於下列情況：? 感染：在風疹、麻疹、結核病時常可出現暫時性細胞免疫缺陷。? 長期使用免疫抑制劑：在治療自身免疫病或器官移植排斥反應時，長期使用環磷珗胺、腎上腺皮質激素或環孢霉素，可顯著抑制免疫係統而發生免疫缺陷病。?
惡性腫瘤：霍奇金病、白血病及骨髓瘤時常伴發體液或細胞免疫缺陷；惡性腫瘤進行放療或化療後，常導致白細胞減少症。? 免疫球蛋白不足：慢性腎炎或腎病綜合徵、急慢性腸道疾患時，蛋白大量丟失；慢性消耗性疾患時，蛋白質消耗過多；消化道吸收不良和營養不足時，蛋白質攝入過少，皆可致免疫球蛋白降低。

       
繼發性免疫缺陷病中，近年來最受人重視者為獲得性免疫缺陷綜合徵（acquired immunodificiency Syndrome,AIDS），即所謂艾滋病。自1981年首先由美國疾病控制中心報道以來，本病日益蔓延。據聯合國世界衛生組織1994年7月底統計，目前全世界129個國家和地區已有1950萬人受染，患者已有100萬人。預測至公元2000年，全世界將有4000萬人感染艾滋病病毒。由於本病傳染性強，病變分佈廣泛，預後兇險，目前已成為醫學界重點研究課題之一。

       
本病的病原體為人類免疫缺陷病毒（HIV），傳染途徑為性行為（同性戀或異性戀）、應用污染針頭作靜脈注射、輸入污染的全血或血漿制品、母體病毒經胎盤感染胎兒等。HIV侵入人體後，感染T4細胞（包括T輔助細胞及T誘導細胞），使其溶解破壞，致周圍血中T4和T8（T抑制細胞）的比例倒置（由正常值2減少到0.5）。T4細胞能產生許多生物活性物質如淋巴因子、白細胞介素－2、干擾素、巨噬細胞趨化因子、B細
胞生長因子等。故患者產生一係列細胞免疫缺陷。臨床上表現為發熱、體重下降、全身淋巴結皮質和副皮質區的淋巴細胞明顯減少，組織空虛，常有竇內皮細胞和小 血管增生。患者常有多發性機會性感染，感染範圍廣泛，可累及肺、腦及消化道等多個器官，其中以卡氏肺囊蟲之肺部感染、弓漿蟲或隱球菌所致之腦炎或腦膜炎、
巨細胞病毒所致的進行性多灶性白質腦病為多見。此外，約有1/3患者可發生Kaposi肉瘤，該腫瘤為血管內皮起源，廣泛累及皮膚及粘膜，以下肢為多見，呈多個暗藍色或紫紅色結節。本病預後甚差，死亡率達100%。目前尚無滿意的療法，中藥及針灸治療有一定療效。

（引自上海科學技術出版社出版供中醫類專業用《病理學》）

　　　　（請見諒，更多內容將於日後列出）

　

　

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