Julia Chen

病毒性肺炎

【概述】

急性呼吸道感染中，病毒感染占90％，而病毒感染則以上呼吸道為主，有普通感冒、咽炎、喉-氣管-支氣管炎、細支氣管炎、嬰兒皰疹性咽峽炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不多見，其中以流行性感冒病毒為常見，其他為副流感病毒、巨細胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、埃可病毒等，以及單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、風疹、麻疹等病毒。嬰幼兒還常由呼吸道合胞病毒感染產生肺炎。病毒性肺炎多發生於冬春季節，可散發流行或暴發。在非細菌性肺炎中，病毒感染約占25％～50％，患者多為兒童，成人相對少見。近年來由於免疫抑制藥物廣泛應用於腫瘤、器官移植，以及愛滋病的發病人數逐年增多等，單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等，都可引起嚴重的肺炎。病毒性肺炎為吸入性感染，通過人與人的飛沫傳染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎，家畜如馬、豬等有時帶有某種流行性感冒病毒，偶見接觸傳染。糞經口傳染見於腸道病毒，呼吸道合胞病毒通過塵埃傳染。器官移植的病例可以通過多次輸血，甚至供者的器官引起病毒。血行播散的病毒性肺炎並不伴氣管-支氣管炎。

【診斷】

一、病史、症狀：

起病緩慢，初期多有咽幹、咽痛、噴嚏、流涕、發熱、頭痛、納差以及全身酸痛等上呼吸道症狀，病變累及肺實質可有咳嗽（多為陣發性乾咳），胸痛、氣短等症狀，病史詢問應特別注意有無免疫缺陷或免疫抑制情況。

二、體檢發現：

體征多不明顯，有時可在肺下部聞及小水泡聲。

三、輔助檢查：

（一） X線胸片，兩肺呈網狀陰影，肺紋理增粗，模糊，嚴重者兩肺中、下野可見彌漫性結節性陰影，實變者少見。

（二） 血液檢查：白細胞計數一般正常，也可稍高或偏低，繼發細菌感染時，白細胞計數及中性粒細胞可增高。

（三） 病原學檢查：病毒培養較困難，不易常規開展，肺炎病人的痰塗片僅發現散在細菌及大量有核細胞，或找不到致病菌，應懷疑病毒性肺炎的可能。

（四） 血清學檢查：急性期和恢復期的雙份血清，補體結合試驗、中和試驗或血清抑制試驗抗體滴度增高4倍或以上有確診意義。近年用血清監測病毒的特異性IgM抗體，有助早期診斷。免疫螢光，酶聯免疫吸附試驗，酶標組化法，辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法等，可進行病毒特異性快速診斷。

【治療措施】

一、一般治療：

保曖，保持呼吸道通暢，防止水、電解質和酸堿失衡，必要時氧療。

二、抗病毒藥物：

金剛烷胺
0.1g, 2次/d，連用3～5天；病毒唑，10mg/kg，2～3次/d，口服或注射；板蘭根、黃芪、金銀花、大青葉、連翹等有一定的抗病毒作用。還可用α-干擾素，胸腺肽等。

三、繼發性細菌感染時給予相應抗生素治療。

【病理改變】

感染從上呼吸道開始，氣道上皮有廣泛的破壞，粘膜發生潰瘍，被覆纖維蛋白性膜。氣道的防禦功能降低，容易招致細菌感染，免疫狀態低下者，尚可合併真菌、原蟲特別是卡氏肺孢子蟲感染。單純性病毒性肺炎引起間質性肺炎，肺泡間隔有大單核細胞浸潤。肺泡水腫，被覆含血漿蛋白和纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌膜距離增厚。肺炎可為局灶性或廣泛彌漫性，甚至實變。肺泡細胞和巨噬細胞內可見病毒包涵體。細支氣管內有滲出物。病變吸收後可留有肺纖維化，甚至結節性鈣化。

【臨床表現】

本病臨床表現一般較輕，與支原體肺炎的症狀相似。起病緩慢，有頭痛、乏力、發熱、咳嗽、並咳少量粘痰。體征往往缺如。X線檢查肺部炎症呈斑點狀、片狀或均勻的陰影。白細胞總數可正常、減少或略增加。病程一般為1～2周。在免疫缺損的患者，病毒性肺炎往往比較嚴重，有持續性高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮質血症。由於肺泡間質和肺泡內水腫，嚴重者可發生呼吸窘迫綜合征。體檢可有濕羅音。X線檢查顯示彌漫性結節性浸潤，多見於兩下2/3肺野。

【預防】

病毒感染後抗體出現較遲，對控制感染作用不大。干擾素對易感細胞的病毒感染具有保護作用，有阻止病情發展和防止其播散作用。細胞免疫對某種病毒有控制作用，如白血病或何傑金病的細胞免疫缺損，很易感受皰疹和水痘屬病毒，而對其他病毒卻無易感性。目前國內已對嬰幼兒廣泛接種減毒麻疹活疫苗，現麻疹已極為少見，麻疹肺炎更為罕見。

人體免疫球蛋白被動免疫對易感的病人，特別是針對水痘與麻疹有一定的保護作用。特異性免疫接種對流行性感冒、腺病毒、麻疹等雖有保護作用，但不能完全防止發作。